医疗机构电子病历使用规范.docxVIP

医疗机构电子病历使用规范

一、总则

电子病历作为医疗机构信息化建设的核心组成部分，是医疗质量与安全管理的关键载体，也是提升医疗服务效率、保障医患双方合法权益的重要基础。为规范电子病历的创建、使用、管理与归档等环节，确保其真实、准确、完整、安全及可用，依据相关法律法规及行业标准，特制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构电子病历系统的规划、建设、运行及维护全过程，所有参与电子病历创建、使用、管理的医务人员及相关人员均须严格遵守。

电子病历的使用应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，兼顾医疗效率与医疗安全，充分保障患者信息隐私与数据安全。医疗机构应建立健全电子病历管理体系，明确各部门及人员职责，完善相关工作制度与流程。

二、电子病历的创建与记录规范

（一）基本要求

电子病历的创建应在患者就诊时由具有相应资质的医务人员完成。记录内容应符合《病历书写基本规范》及相关专业诊疗规范要求，涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、诊疗计划、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录、会诊记录、病程记录等全部医疗活动信息。

（二）记录原则

记录内容必须客观真实，如实反映患者病情变化及医疗行为过程，避免主观臆断。数据录入应准确无误，计量单位、术语使用应规范统一。记录应及时完成，特殊情况下需在规定时限内补记并注明原因。各项记录需体现医务人员的专业判断与处置思路，关键医