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居家养老服务需求调查表

个人基本信息

问题

选项

您的性别是？

A.男B.女

您的年龄是？

A.60-65岁B.66-70岁C.71-75岁D.76-80岁E.80岁以上

您的文化程度是？

A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上

您目前的婚姻状况是？

A.已婚B.未婚C.离异D.丧偶

您的居住情况是？

A.与配偶同住B.与子女同住C.独居D.与其他亲属同住

您的户籍所在地是？

A.本市城镇B.本市农村C.外市城镇D.外市农村

您的月收入水平是？

A.1000元以下B.1001-2000元C.2001-3000元D.3001-4000元E.4000元以上

您是否有医保？

A.有职工医保B.有居民医保C.有新农合D.无医保

健康状况与医疗服务需求

健康状况

问题

选项

您是否患有慢性疾病？（可多选）

A.高血压B.糖尿病C.心脏病D.关节炎E.慢性呼吸系统疾病F.其他（请注明）______

您目前的身体活动能力如何？

A.完全自理B.部分自理，需要一定帮助C.基本不能自理，需要全面照料

您是否有残疾情况？

A.是（请注明残疾类型：______）B.否

您最近一年是否住过院？

A.是，住