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渎职行为行政起诉状

原告（公民/法人/其他组织）：

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：__________

住所地：____________________________

联系方式：__________________________

被告（涉事行政机关）：

名称：_____________________________

法定代表人/负责人：_______________

职务：_____________________________

地址：_____________________________

一、案由

政府机关渎职行为纠纷。