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慢性病随访管理规定

慢性病随访管理规定

一（1）慢性病随访管理规定的核心目标是建立一套系统化、规范化的流程，以持续监测和管理慢性病患者的健康状况，从而延缓疾病进展、减少并发症、提高患者生活质量和降低整体医疗负担。规定应明确覆盖范围，包括但不限于高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤稳定期等常见慢性病种，并根据疾病特点和流行病学数据动态调整。管理的核心对象是辖区内已确诊的慢性病患者，特别是重点人群，如老年人、伴有多种合并症者、病情控制不稳定者以及低收入群体。规定需确立以患者为中心、预防为主、防治结合、分类干预、连续服务的基本原则，强调基层医疗卫