2025年病历书写规范与病案管理手册.docx

2025年病历书写规范与病案管理手册

第1章病历书写规范

1.1病历书写基本要求

病历书写应遵循《医疗机构病历书写规范》（WS/T432-2021），确保内容真实、准确、完整、及时、规范。病历书写应由具备执业资格的医务人员根据诊疗过程客观、真实、完整地记录，不得随意修改或涂改。病历书写应使用统一的病历本或电子病历系统，确保格式规范、内容清晰。病历书写应由医生、护士等医疗相关人员共同参与，确保信息的完整性与一致性。

病历书写应按照规定的时限进行，一般应在患者就诊后24小时内完成，特殊情况下应尽快完成。病历书写应由具有相应资质的医务人员进行审核，确保内容符合规范要求。病历书写应保