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居民心脑血管疾病预防调查问卷

个人基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.2030岁

B.3140岁

C.4150岁

D.5160岁

E.60岁以上

3.您的职业是？

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.自由职业者

E.退休人员

F.其他（请注明）

4.您的文化程度是？

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

5.您的婚姻状况是？

A.未婚

B.已婚

C.离异

D.丧偶

生活习惯

1.您是否吸烟？

A.是（平均每天吸烟数量：____支）

B.否

2.您是否饮酒？

A.是（平均每周饮酒次数：____次，每次饮酒量：____两）

B.否

3.您的饮食口味偏向于？

A.清淡

B.偏咸

C.偏甜

D.偏辣

4.您平时的饮食中蔬菜和水果的摄入量如何？

A.每天都吃，且摄入量充足

B.经常吃，但摄入量一般

C.偶尔吃

D.很少吃或几乎不吃

5.您每周进行体育锻炼的次数是？

A.5次及以上

B.34次

C.12次

D.几乎不锻炼

6.您每次体育锻炼的时长大概是？

A.30分钟以下

B.3060分钟

C.6090分钟

D.90分钟以上

7.您的睡眠情况如何？

A.睡眠质量好，每天能保证78小时睡眠

B.睡眠质量一般，每天能保证6