医疗事故要求赔偿申请书.docxVIP

医疗事故要求赔偿申请书

申请人信息：

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

身份证号码：_____________

联系电话：_____________

住址：_____________

被申请人信息（医疗机构名称）：

医疗机构名称：_____________

医疗机构执业许可证号：_____________

地址：_____________

联系电话：_____________

一、申请事项

=1\*GB4㈠请求裁定被申请人赔偿医疗费________元、误工费________元、护理费________元、残疾赔偿金________元（如构成伤残）、精神损害抚慰金________元，合计________元；

=2\*GB4㈡请求被申请人承担本案全部鉴定费用及诉讼费用；

=3\*GB4㈢________________（其他合理请求）。

二、事实与理由

=1\*GB4㈠基本情况

申请人于____年____月____日因________（病症）到被申请人处就诊，接受________（诊疗项目）治疗。

=2\*GB4㈡被申请人过错

诊疗过程中，被申请人存在以下过错：

1.诊断错误：________________（如误诊为________，实际为_____