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2026年工伤职工供养亲属抚恤金申领协议

本协议由以下双方于2026年[具体日期]在[具体地点]签订：

甲方：[用人单位名称]

法定代表人：[法定代表人姓名]

注册地址：[用人单位注册地址]

统一社会信用代码：[用人单位统一社会信用代码]

乙方：[工伤职工供养亲属姓名]

身份证号码：[供养亲属身份证号码]

住址：[供养亲属住址]

鉴于乙方为甲方员工[工伤职工姓名]，于[工伤发生日期]因工发生事故，经[相关部门名称]认定为工伤，并评定伤残等级为[伤残等级]。根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，甲方需按相关规定向乙方的供养亲属支付抚恤金。甲乙双方经友好协商，就工伤职工供养亲属抚恤金申领事宜达成如下协议：

一、供养亲属范围及条件

1.1乙方确认，其作为工伤职工[工伤职工姓名]的供养亲属，符合《中华人民共和国工伤保险条例》规定的供养条件，具体供养亲属包括：

（1）配偶；

（2）未成年子女；

（3）年满六十周岁且无劳动能力的父母；

（4）其他具有法定抚养义务且无劳动能力的人。

1.2乙方承诺，所列供养亲属情况真实有效，如有变化，应及时书面通知甲方。

二、抚恤金标准及计算方法

2.1抚恤金标准根据工伤职工[工伤职工姓名]的伤残等级及供养亲属的具体情况确定，具体标准如下：

（1）一级至四级伤残，按本人工资的[具体比例]百比例支付；

（2）五级至六级伤残，按本人工资的[