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居民新冠疫苗接种情况调查问卷

个人基本信息

1.性别：

[]男

[]女

2.年龄：

[]1825岁

[]2635岁

[]3645岁

[]4655岁

[]56岁及以上

3.职业：

[]公务员

[]企业员工

[]个体经营者

[]自由职业者

[]学生

[]退休人员

[]其他（请注明）：__________

4.文化程度：

[]小学及以下

[]初中

[]高中/中专

[]大专

[]本科

[]硕士及以上

5.所在地区：

[]城市

[]乡镇

[]农村

新冠疫苗接种情况

1.您是否接种了新冠疫苗？

[]是

[]否

2.如果您已接种，接种的疫苗品牌是（可多选）：

[]国药中生北京公司（北京生物）

[]国药中生武汉公司（武汉生物）

[]北京科兴中维公司（科兴中维）

[]康希诺生物股份公司（康希诺）

[]安徽智飞龙科马生物制药有限公司（智飞龙科马）

[]其他（请注明）：__________

3.您接种的剂次是：

[]1针（单针疫苗）

[]2针

[]3针

4.您首次接种新冠疫苗的时间是：______年____月____日

5.您完成全部剂次接种的时间是：______年____月____日

6.您接种新冠疫苗的地点是（可多选）：

[]社区卫生服务中心

[]乡