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精神卫生随访服务记录表.docx

精神卫生随访服务记录表.docx

    精神卫生随访服务记录表

    基本信息

    项目

    详情

    随访对象姓名

    [具体姓名]

    性别

    [男/女]

    年龄

    [X岁]

    身份证号

    [具体号码]

    联系电话

    [具体号码]

    家庭住址

    [详细地址]

    监护人姓名

    [具体姓名]

    监护人联系电话

    [具体号码]

    建档日期

    [具体日期]

    患者类型

    精神分裂症/情感性精神障碍/癫痫所致精神障碍/精神发育迟滞伴发精神障碍/其他[请注明]

    上次随访情况回顾

    项目

    详情

    上次随访日期

    [具体日期]

    上次病情评估

    病情稳定/基本稳定/不稳定。具体表现：[详细描述上次病情表现，如幻觉、妄想的具体内容，情绪状态，睡眠、饮食情况等]

    上次治疗方案

    药物名称：[列

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