授权医疗损害鉴定机构封存病历授权书.docx

授权医疗损害鉴定机构封存病历授权书

当事人基础信息栏

1.1委托人（患方）信息

类别

信息明细

备注

患者本人

姓名：______性别：______年龄：______身份证号：______住址：______联系电话：______

若患者已死亡/为无民事行为能力/限制民事行为能力人，本栏填写患者基础信息，同时需填写下栏代理人信息

法定代理人/近亲属代表人

姓名：______与患者关系：______身份证号：______住址：______联系电话：______

患者死亡的，需提供全部第一顺位继承人（配偶、子女、父母）签署的《推选代表人授权书》作为附件；无民事行为能力/限制民事行