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医院信息管理与电子病历手册

第1章总则

1.1电子病历管理原则

电子病历管理应遵循“以人为本、数据真实、安全可控、持续改进”的基本原则，确保医疗信息的完整性、准确性与可追溯性。根据《电子病历基本标准》（GB/T35227-2018），电子病历应符合国家统一的数据结构与内容规范，确保不同医疗机构间数据的兼容性与互操作性。

电子病历管理需建立三级评审机制，即病历书写、审核、终审三级制度，确保病历内容符合临床规范与诊疗指南。电子病历系统应具备数据加密、权限控制、审计追踪等功能，确保数据在传输、存储、使用过程中的安全性与隐私保护。电子病历管理应建立动态更新机制，根据临床实践、法规变化及技术发展，持续优化病历内容与系统功能。

电子病历管理应纳入医院信息化建设总体规划，与医院信息系统的其他模块（如HIS、PACS、LIS等）实现数据互联互通。电子病历管理应建立责任追究机制，明确医务人员、信息管理人员、系统运维人员在病历管理中的职责与义务。电子病历管理应定期开展培训与考核，确保医务人员熟练掌握电子病历的书写规范与系统操作流程。

1.2电子病历系统功能概述

电子病历系统应具备病历书写、审核、归档、查询、统计、分析等功能模块，支持多终端访问与数据共享。系统应支持电子签名、电子病历模板、病历模板库、病历版本管理等功能，确保病历内容的可追溯性与一致性。