2026年健康险理赔争议解决流程.docxVIP

2026年健康险理赔争议解决流程

本合同由保险人（以下简称“本公司”）与被保险人（以下简称“被保险人”）及投保人（如为他人投保，以下简称“投保人”）订立，旨在明确健康保险合同项下理赔争议的解决流程。

第一条争议触发

1.1任何一方对本公司就健康保险合同的理赔事项作出的决定（包括但不限于核定赔付金额、拒绝赔付、解除合同等）持有异议的，视为争议发生。

1.2争议的发生前提是相关方已收到本公司的正式理赔决定通知，并已按照合同约定或法律规定尝试过初步沟通但未能解决。

第二条内部申诉与复议（第一层级）

2.1争议方（被保险人或投保人）应在收到本公司理赔决定之日起十（10）日内，向本公司理赔部门或指定申诉渠道提交书面内部申诉，请求对本公司的理赔决定进行复核。

2.2书面申诉应载明明确的异议事项、理由及相关证据材料的清单。

2.3本公司应在收到书面申诉之日起三十（30）日内，完成内部复议，并以书面形式告知申诉方复议决定。

2.4本公司复议决定为内部最终决定。若申诉方对复议决定仍不服，可选择进入调解或仲裁程序，但需在收到复议决定之日起十（10）日内书面通知本公司。

第三条调解（第二层级，可选）

3.1经争议方书面同意，或双方协商一致，争议可提交至本公司在合同中约定或双方选定的调解机构进行调解。

3.2调解应遵循自愿、公平、保密的原则。调解机构可指定调解员主持调解。

3.3调