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白内障住院病历模板

患者XXX，性别男，年龄68岁，汉族，农民，现住址XX省XX市XX乡XX村，于2023年10月15日10:00因“双眼渐进性视物模糊5年，右眼加重1月”由门诊收入院。陈述者本人，可靠程度：可靠。

现病史：患者5年前无明显诱因出现双眼视物模糊，以远视为甚，无眼红、眼痛，无畏光、流泪，无复视、黑影飘动，未予重视及诊治。此后视物模糊呈渐进性加重，至1月前自觉右眼模糊程度较前明显加剧，视近物及远物均感困难，影响日常生活，遂于外院就诊，查视力：右眼0.1（不能矫正），左眼0.3（矫正0.4），建议手术治疗，为进一步诊治收入我科。病程中否认眼外伤史，否认头痛、恶心、呕吐，否认发热、咳嗽等全身症状，精神、饮食、睡眠可，二便正常。

既往史：发现血压升高3年，最高150/95mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制于130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，农民，长期从事户外劳作；吸烟史10年，每日约5支，已戒2年；偶饮白酒，量少；否认毒物、放射性物质接触史；无冶游史。

家族史：母亲70岁时因“白内障”行手术治疗，具体术式不详；父亲已故（死因脑梗死）；否认家族性遗传病史及其他眼病史。

体格检查：T36.5℃，P72次/分，R18次/