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2025年医疗机构病历管理与规范操作手册

第1章病历管理基础与规范

1.1病历管理的意义与重要性

病历管理是医疗机构实现医疗质量控制、医疗安全保障和医疗信息共享的核心基础工作。根据《病历书写规范》（WS/T416-2013），病历是医疗活动的客观记录，是医疗行为的法律依据，也是医疗纠纷处理的重要证据。

病历管理的规范化，有助于提升医疗服务质量，保障患者权益，促进医疗行为的透明化和可追溯性。例如，电子病历系统（EMR）的普及，使病历资料的存储、调阅、共享更加高效，减少人为错误。在疫情防控常态化背景下，病历管理的重要性更加凸显。2023年国家卫健委发布《2025年医疗机构病历管理与规范操作手册》，明确提出要建立“全流程、全链条、全要素”的病历管理体系，确保疫情防控期间病历信息的真实、完整和可追溯。病历管理还涉及医疗行为的合规性与法律风险防控。根据《医疗纠纷预防与处理条例》，病历书写不规范或存在伪造、篡改等行为，将承担相应的法律责任。

病历管理的规范化，有助于提升医疗行为的科学性与规范性，推动医疗质量的持续改进。例如，通过病历质量分析，可以发现诊疗过程中的薄弱环节，进而优化诊疗流程。病历管理是医疗信息化建设的重要组成部分，是实现医疗数据互联互通、推动医疗大数据应用的基础。病历管理的规范化与信息化建设，是实现医疗安全、医疗质量与医疗效率全面提升的关键支撑。

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