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医院医保科2026年第一季度工作总结汇报及第二季度工作计划

第一季度工作总结

一、核心工作完成情况

（一）医保政策精准落地，保障患者待遇享受

异地就医直接结算工作：本季度累计完成异地就医住院结算1268人次，门诊结算892人次，结算金额分别达4260万元、118万元，同比2025年第一季度增长18%和22%。严格落实跨省异地就医直接结算政策，实现异地患者住院“一站式”报销，报销比例达标率100%；针对门诊异地结算流程优化，组织3次医护人员专项培训，确保政策执行无偏差，患者投诉率较上季度下降15%。

DRG付费精细化管理：覆盖全院21个临床科室，纳入DRG付费病例2345例，基金使用率控制在94.5%，较目标值低0.5个百分点，结余基金可用于科室医疗质量提升奖励。建立DRG病例质控台账，每月开展病例编码审核，编码准确率从92%提升至97%；联合医务科开展DRG付费专题研讨2次，优化科室诊疗路径，降低平均住院日0.3天，患者次均费用同比下降3.2%。

门诊慢特病管理：新增慢特病备案患者312人，累计备案2145人，备案后患者门诊费用报销比例达65%-85%，切实减轻长期患病患者经济负担。每两周对慢特病患者用药情况进行核查，规范医生处方行为，查处超适应症开药等违规处方16张，约谈涉事医生4名，有效维护政策执行严肃性。

（二）医保基金严格监管，守住基金安全底线

日常稽核全覆盖：对全院住院、