（2026年）护理文书病历书写要求.docxVIP

护理文书病历书写要求

一、基本书写要求

客观真实，准确无误：护理文书必须基于患者的实际病情、护理操作及观察结果进行记录，严禁主观臆断、虚构或篡改内容。记录患者主诉时需使用原词原句，客观体征、检查数据需与实际测量结果完全一致，不得凭记忆补录或编造信息。

及时书写，内容完整：护理操作完成后需及时记录，一般情况不超过6小时；急诊、危重患者需随时记录病情变化及护理措施，特殊情况延迟记录时需注明原因及补录时间。记录内容需涵盖患者护理过程中的所有关键信息，确保病程连贯、无遗漏。

规范书写，格式统一：需使用规范中文汉字，医学术语准确无误，简化字需符合国家规定，避免错别字、自造字。各类护理文书需严格遵循统一格