放射治疗病历书写规范 最新版.docxVIP

放射治疗病历书写规范最新版

第一章总则

一、规范制定目的与依据

放射治疗病历是医务人员在放射肿瘤诊疗全过程中形成的文字、数据、影像、图表等资料的总和，既是临床诊疗、质量控制、医疗安全的核心依据，也是医疗纠纷处置、医保结算、学科研究的重要凭证。为全面规范放射治疗病历书写行为，统一书写标准、内容要求与管理细则，保障病历客观、真实、准确、及时、完整，提升放射治疗诊疗质量与医疗安全水平，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《放射诊疗管理规定》《放射治疗质量控制与安全规范》等法律法规、行业标准，结合放射肿瘤学临床诊疗特点与当前医疗管理实际需求，制定本规范。本规范作为各级各类开展放射治疗工作医疗机构的病历书写准则，覆盖门诊、住院、定位、计划设计、剂量计算、照射实施、并发症处置、疗效评估、随访全流程，推动放射治疗病历书写标准化、精细化、规范化，杜绝书写疏漏、记录缺失、内容失真等问题，切实维护医患双方合法权益。

二、规范适用范围

本规范适用于全国各级各类开展放射治疗诊疗活动的医疗机构，包括综合医院放疗科、肿瘤专科医院、妇幼保健院、独立肿瘤诊疗中心等；覆盖所有放射治疗技术类型，包含常规外照射、三维适形放疗、调强放疗、立体定向放疗、容积旋转调强放疗、近距离后装放疗、粒子植入放疗、质子重离子放疗等；规范对象为参与放射治疗工作的执业医师、医学物理师、放射治疗技师、护