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核医学病历书写规范最新版

第一章总则

第一条规范制定目的与依据

为全面规范核医学诊疗活动中医务人员病历书写行为，提升核医学病历质量，保障医疗安全、医患合法权益与医疗纠纷处置有据可依，实现核医学病历管理的标准化、规范化、精细化，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《放射诊疗管理规定》《临床核医学的患者防护与质量控制规范》等法律法规、部门规章及行业标准，结合核医学诊疗放射性操作、个体化给药、辐射防护、影像诊断与靶向治疗相结合的专业特点，特制定本规范。本规范是各级各类开展核医学诊疗活动的医疗机构、执业医师、技师、护理及相关医务人员书写、修改、保管、使用核医学病历的核心准则，旨在确保病历客观、真实、准确、及时、完整、规范，充分体现核医学诊疗全流程的专业性、安全性与可追溯性。

第二条规范适用范围

本规范适用于全国各级各类开展核医学诊断、核医学治疗业务的医疗机构，包括综合医院核医学科、肿瘤医院核医学治疗病区、妇幼保健院核医学检查室、独立核医学诊断中心等；适用于核医学门（急）诊病历、住院病历、核医学专项检查记录、放射性药物治疗记录、辐射防护记录、随访记录、疑难病例讨论记录等全部核医学相关医疗文书的书写与管理；适用于从事核医学诊疗工作的执业医师、技师、护士、药师、质控管理人员等所有相关医务人员；覆盖核医学诊疗全