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冠心病顽固性心衰危重病例讨论记录范文

患者男性，72岁，因“反复胸闷气促10年，加重伴不能平卧3天”于2023年11月15日急诊收入CCU。患者10年前诊断“冠心病”，2018年因急性前壁心肌梗死于前降支植入支架1枚，术后规律服用“阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔（23.75mgqd）、培哚普利（2mgqd）”。近3年活动耐量逐渐下降，日常家务即感气促，曾3次因“慢性心衰急性加重”住院，末次住院（2023年8月）查BNP4200pg/ml，心脏超声提示左室舒张末内径68mm，LVEF28%，左室前壁运动消失，二尖瓣中量反流。3天前无明显诱因出现夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位，伴双下肢水肿至膝关节，尿量减少（约500ml/日），未规律服用利尿剂（近1月仅间断口服呋塞米20mgqd）。否认高血压、糖尿病史，吸烟40年（20支/日），已戒5年，饮酒少量。

入院查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP98/62mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持下），SpO?88%（鼻导管吸氧5L/min）。神志清楚，高枕卧位，颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性），双肺底可闻及广泛细湿啰音，心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹软，肝肋下3cm，质韧，无压痛，移动性浊音（±），双下肢凹陷性水肿（+++），四肢末梢凉，毛细