成分输血治疗知情同意书.docx

成分输血治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______民族：______身份证号：________________________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：____________________________________血型（已查/未查）：□A型□B型□O型□AB型□Rh(D)阳性□Rh(D)阴性□其他______本次拟输注血液成分：____________________________________输注指征：_____________________