小腿皮瓣转移术手术同意书.docx

小腿皮瓣转移术手术同意书

一、患者基础信息及病情概况

患者姓名：____性别：____年龄：____籍贯：____住址：____联系电话：____住院号：____科室：骨科/烧伤整形外科床号：____入院日期：____

术前诊断：

1.____侧小腿皮肤软组织缺损（面积：____cm×____cm）

2.____侧小腿骨/肌腱外露

3.____侧小腿慢性溃疡

4.____侧小腿开放性骨折（术后/非术后）

5.____侧小腿慢性骨髓炎

6.____侧小腿皮肤恶性肿瘤（鳞状细胞癌/基底细胞癌/黑色素瘤，切除术后缺损）

7.合并基础疾病：□高血压□糖尿病□冠心病