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强直性脊柱炎临床病历书写指导

强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是一种以中轴关节慢性炎症为主的自身免疫性疾病，主要累及骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。其病程漫长，病情迁延反复，临床表现个体差异较大，因此，一份详实、规范、准确的病历对于疾病的诊断、病情评估、治疗方案制定及预后判断至关重要。本指导旨在帮助临床医师系统、全面地完成AS患者的病历书写。

一、病史采集

病史采集是AS诊断和评估的基石，应详尽而有重点，特别关注炎症性腰背痛的特点、病程演变、关节外表现及家族史。

（一）现病史

1.起病情况：记录疾病初发时的年龄、起病方式（隐匿性或急性）、有无明显诱因（如感染、外伤、劳累等）。

2.主要症状及特点：

*腰背部疼痛：详细描述疼痛的性质（钝痛、酸痛、刺痛）、部位（腰骶部、胸背部、颈部）、程度（可采用VAS评分，但病历中需描述具体表现，如是否影响睡眠、日常活动）、发生时间（持续性、间歇性）、有无夜间痛、晨起僵硬感及其持续时间、活动后是否缓解、休息后是否加重等。此为AS最具特征性的表现，需重点详细记录。

*外周关节症状：询问有无外周关节受累，如髋、膝、踝、肩等关节的疼痛、肿胀、活动受限，及其出现的时间、部位、对称性、演变过程。

*附着点炎表现：询问有无足跟痛、足底痛、胫骨结节、胸肋连接点等部位的疼痛