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远程医疗视频会诊合同协议2025

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构注册地址]

医疗机构执业许可证号：[填写医疗机构执业许可证号]

乙方（医务人员）：[填写医务人员姓名]

执业医师资格证号：[填写医务人员执业医师资格证号]

执业范围：[填写医务人员执业范围]

所属科室：[填写医务人员所属科室]

身份证号：[填写医务人员身份证号]

联系方式：[填写医务人员联系方式]

丙方（患者/患者监护人）：[填写患者姓名]

身份证号/监护人身份证号：[填写患者或监护人身份证号]

居住地址：[填写患者或监护人居住地址]

联系方式：[填写患者或监护人联系方式]

（如丙方为患者监护人，需另行明确：丙方作为被监护人[填写患者姓名]的合法监护人，全权代表其参与本次远程医疗视频会诊，并已获得[填写患者姓名]的同意或确认。）

鉴于甲方为依法设立并有效存续的医疗机构，具备提供远程医疗服务的能力；乙方为甲方在岗医务人员，具备相应的执业资格和专业能力；丙方因健康需求需接受远程医疗视频会诊服务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙丙三方经友好协商，就远程医疗视频会诊事宜达成如下协议，以资共同遵守。

第一条定义与解释

1.1本协议所称远程医疗视频会诊（以下简称“会