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医院门诊手术知情同意书范本

尊敬的患者及家属/监护人：

您好！

为了使您能够充分了解即将进行的门诊手术相关情况，包括手术的必要性、预期效果、潜在风险以及您所享有的权利和应尽的义务，我们特向您提供本知情同意书。请您在签署本同意书前，仔细阅读以下内容。如有任何疑问，请随时向您的主刀医生或医疗团队成员咨询，我们将尽力为您解答。

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*门诊号/病历号：_______________

*联系电话：_______________

*家庭住址：_______________

手术相关信息

*手术日期：_______年_______月_______日

*预计手术时间：_______________

*手术科室：_______________

*主刀医生：_______________

*助手医生（如有）：_______________

*麻醉方式（如有）：局部麻醉□表面麻醉□其他：_________

一、手术名称

_________________________（例如：包皮环切术、体表肿物切除术、清创缝合术等）

二、手术目的

医生已向我详细解释了我的病情：_________________________（简述诊