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2026年医院医保结算清单质控管理制度

一、总则

（一）目的

为加强医院医保结算清单的质量管理，规范医保结算清单的填写与报送，确保医保结算数据的真实、准确、完整，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医保政策法规，结合医院实际情况，制定本管理制度。

（二）适用范围

本制度适用于医院内所有涉及医保结算清单填写、审核、报送等相关工作的科室和人员。

（三）基本原则

1.真实性原则：医保结算清单所填写的信息必须真实反映患者的诊疗过程和费用情况，不得虚构、篡改数据。

2.准确性原则：清单内容应准确无误，包括疾病诊断、手术操作、费用明细等信息，确保与病历记录一致。

3.完整性原则：完整填写医保结算清单的各项内容，不得遗漏重要信息。

4.及时性原则：按照规定的时间节点完成医保结算清单的填写、审核和报送工作，确保医保结算的顺利进行。

二、组织管理

（一）成立医保结算清单质控管理小组

医院成立医保结算清单质控管理小组，由分管医保工作的院领导任组长，成员包括医保办、医务科、财务科、信息科、各临床科室主任等。其主要职责如下：

1.负责制定和完善医保结算清单质控管理制度和工作流程。

2.定期组织对医保结算清单的质量检查和评估。

3.协调解决医保结算清单质控工作中出现的问题。

4.对医保结算清单质控工作进行总结和反馈，提出改进措施。

（二）明确各部门职责

1.医保办

负责医保政策的