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地中海贫血病历模版

入院记录

一般情况：患者李XX，女，18岁，汉族，籍贯广西南宁市，现住址广西南宁市西乡塘区XX路XX号，身份证号XXXXXX，联系电话XXXXXX，未婚，职业学生，医疗费用支付方式：城乡居民医保。入院日期：2023年10月19日，记录日期：2023年10月19日，病史陈述者：患者本人及母亲，可靠程度：可靠。

主诉：发现贫血10年，加重伴头晕、乏力1周。

现病史：患者10年前因小学入学体检时发现血常规异常（Hb62g/L，MCV60fl，MCH17pg），于当地医院行地中海贫血基因检测，结果提示β-珠蛋白基因CD41-42（-TCTT）/IVS-II-654（C→T）双重杂合子，诊断为“重型β地中海贫血”，此后每2-3个月输注洗涤红细胞1-2U，维持Hb在70-80g/L；5年前开始予去铁胺皮下注射治疗，初始剂量25mg/kg，每晚输注10小时，每周5次，期间定期复查血清铁蛋白波动在2000-3000ng/ml；3年前无明显诱因出现腹胀，查腹部B超提示“脾大（肋下6cm）、肝脏弥漫性病变”，肝功能示ALT85U/L、AST72U/L，诊断为“铁过载相关性肝损害”，加用还原型谷胱甘肽保肝治疗，症状稍缓解。1周前无明显诱因出现头晕、乏力加重，活动后心悸、气促，伴皮肤巩膜黄染加深，偶有左上腹隐痛，无发热、咳嗽、咳痰，无呕血、黑便，无鼻出血、牙龈出血，无骨痛、关