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儿童口腔保健合同（2025年含种植体服务）

合同编号：[合同编号]

服务提供方（以下简称“诊所”）：

法定代表人：[法定代表人姓名]

统一社会信用代码：[统一社会信用代码]

地址：[诊所详细地址]

联系电话：[诊所联系电话]

医疗机构执业许可证号：[医疗机构执业许可证号]

服务接受方（以下简称“患者”或“监护人”）：

患者姓名：[儿童姓名]

性别：[男/女]

年龄：[儿童年龄]

身份证号（或护照号/户口本号）：[监护人身份证号或其他有效证件号码]

与患者关系：[亲子关系或其他关系]

地址：[家庭住址]

联系电话：[监护人联系电话]

鉴于诊所拥有合法的医疗机构执业资质，具备提供口腔保健服务的条件；监护人愿意为其子女[儿童姓名]接受口腔保健服务（包括常规保健及种植体相关服务）事宜，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，双方经平等自愿协商，达成如下协议：

第一条服务范围与内容

1.1诊所为患者提供以下口腔保健服务：

（1）常规口腔检查：包括但不限于视诊、叩诊、探诊、牙音检查、X光片拍摄等，用于评估患者口腔健康状况。

（2）口腔清洁护理：包括超声波洁牙、喷砂、牙面抛光等，去除牙菌斑、牙结石。

（3）预防性治疗：包括但不限于窝沟封闭预防龋齿、专业氟化物应用增强牙齿抗龋能力。

（4）龋齿治疗：对已发生的龋齿进