白蛋白知情同意书.docxVIP

白蛋白知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号：__________

诊断：____________________________________________________

现病史________________________________________________

既往史：□无特殊□高血压□糖尿病□冠心病□慢性肾病□肝硬化□药物过敏史（过敏原：__________）□其他：__________

一、医疗背景与人血白蛋白治疗指征

您目前存在明确的临床指征需使用人血白蛋白治疗，具体依据如下（符合以下1项或多项）：

1.严重低蛋白血症：血浆白蛋白浓度＜25g/L，且伴发水肿、浆膜腔积液（腹水/胸水）、循环不稳定等临床症状；

2.肝硬化相关并发症：肝硬化伴难治性腹水（利尿剂治疗48h后尿量＜500ml/天）、肝肾综合征高风险者、自发性细菌性腹膜炎合并低蛋白血症；

3.重症感染/脓毒症：脓毒性休克液体复苏后仍存在循环不稳定、组织低灌注，或基线白蛋白＜25g/L的重症脓毒症患者；

4.急性创伤与烧伤：大面积烧伤（＞30%总体表面积TBSA）、严重创伤后合并低蛋白血症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）需维持胶体渗透压者；

5.围手术期管理：肝移植、心肺旁路手术等大型手术围手术期，术后白蛋白＜30