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2025年中医中药远程诊疗服务协议

甲方（服务提供方）：

名称：____________________（需为持有《医疗机构执业许可证》的中医医疗机构或符合《互联网诊疗管理办法》要求的中医线上服务平台）

法定代表人/负责人：____________________

地址：____________________

联系电话：____________________

医疗机构执业许可证编号：____________________（若为实体机构）

互联网诊疗资质备案编号：____________________（若为线上平台）

乙方（服务接受方）：

姓名：____________________

性别：____民族：____出生日期：____年____月____日

身份证号码：____________________

联系地址：____________________

联系电话：____________________

紧急联系人：____________________关系：____联系电话：____

鉴于条款：

1.甲方是依法设立并具备中医诊疗资质的医疗机构/平台，拥有符合规定的中医执业医师团队，能够通过互联网等远程信息技术提供中医诊疗服务。

2.乙方因健康需求，自愿选择甲方的远程中医诊疗服务，并确认已了解