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多发性硬化治疗协议2025

甲方（医疗机构/医生）：[填写医疗机构全称或医生姓名]

法定代表人/授权代表：[填写姓名]

统一社会信用代码/身份证号：[填写代码或号码]

地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

乙方（患者/授权代表）：[填写患者姓名或授权代表姓名]

身份证号/护照号：[填写号码]

地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

鉴于乙方被诊断患有多发性硬化（MS）疾病，需要接受甲方的诊断、治疗和管理服务，甲乙双方本着平等自愿、公平合理、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条协议目的

本协议旨在明确甲乙双方在乙方接受甲方提供的多发性硬化诊断、治疗、随访、管理及相关的患者教育、研究参与（如适用）等医疗服务过程中的权利与义务，确保乙方充分了解其病情、可选治疗方案、预期效果及潜在风险，建立并维持良好的医患关系，共同促进乙方的健康福祉。

第二条适用范围

本协议涵盖的服务范围包括但不限于：乙方的MS病情评估、诊断确认、个体化治疗方案的制定与调整（包括药物选择、剂量、用法、疗程等）、处方药物的获取与管理指导、定期临床随访与复诊、必要的影像学及实验室检查、功能状态评估、注射或操作指导、患者教育信息提供、以及双方约定的其他与MS治疗相关的服务。

第三条患者权利

3.1乙方有权获得甲方提供的关于其MS病情的全面、准确、易于理解的信息，包括诊断结果、疾病进展可能、可选治