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靶向药物使用知情同意书模板

患者基本信息

1.姓名：___________性别：□男□女年龄：______岁病案号：___________

2.住院/门诊号：___________联系电话：___________紧急联系人：___________与患者关系：___________联系电话：___________

3.病理诊断：_____________________________________________________（如：右肺腺癌，cT4N2M1cⅣB期）

4.基因/分子检测结果：_____________________________________________（如：EGFR基因外显子19缺失突变，丰度35%；无T790M突变）

5.拟使用靶向药物信息：

通用名：_______________________商品名：_______________________

生产企业：_______________________国药准字/进口药品注册证号：_______________________

6.治疗阶段：□新辅助治疗□辅助治疗□一线系统治疗□二线及以上系统治疗□姑息治疗

一、拟使用靶向药物的基本信息及给药方案（医生填写）

1.药物作用机制

[此处填写具体药物的作用机制，如：奥希替尼是口服、不可逆的第三代EGFR酪氨