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医疗保险费退费申请表.pdfVIP

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  • 2026-03-31 发布于江苏
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医疗保险费退费申请表.pdf

    《医疗保险费退费申请表》（单位缴费人、灵活就业人员、城乡居民适用）

    缴费人统一社会信用代码/身

    类别□单位缴费人灵活就业人员城乡居民经办人姓名

    份证件号码（纳税人识别号）

    参保单位（个人）名称单位（个人）医保编号医保经办机构名称经办人联系电话

    退费账户开户银行名称退费银行账户名称退费银行账号申请退费类型：□结算退费□误收退费

    序号险种名称费款所属期起费款所属期止费票号码（非必填）实缴费额申请退费金额

    合计（小写）--------

    退费申请理由：

    退费

    申请

    理由申请单位（人）/受托代理人声明：本表所填内容正

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