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医院病历管理与信息保密手册（执行版）

第1章总则

1.1病历管理的基本原则

病历管理是医院医疗质量与安全管理的重要组成部分，是保障患者权益、规范医疗行为、提升医疗服务质量的基础工作。根据《医疗机构管理条例》《病历管理规范》等相关法律法规，病历管理应遵循“客观、真实、完整、及时、安全”五大原则，确保病历资料的准确性、完整性与可追溯性。病历管理需遵循“谁记录、谁负责”的原则，确保病历资料的完整性与准确性，避免因病历不全或错误导致的医疗纠纷。根据国家卫健委2022年发布的《病历书写基本规范》，病历书写应使用统一的书写模板，严禁涂改、伪造或篡改病历内容。

病历管理应建立“三级审核”机制，即病历初审、复审、终审制度，确保病历内容符合诊疗规范。根据《医疗机构病历管理规定》，病历初审由医生负责，复审由病历科或相关科室负责人审核，终审由医院管理部门或院领导进行。病历管理应建立电子病历系统，实现病历的数字化管理，确保病历信息的可追溯性与安全性。根据《电子病历应用合理规范（试行）》，电子病历系统应具备数据加密、权限管理、操作日志等功能，确保病历信息的安全与保密。病历管理应定期进行病历质量检查，建立病历质量评价体系，通过数据分析、信息化手段实现病历质量的动态监控与持续改进。根据国家卫健委2021年发布的《病历质量评价指南》，病历质量评价应包括病历书写规范性、内容完整性、诊断准确性、治疗合