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【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号：__________床号：__________

临床诊断：____________________________________________________________________

沟通时间：______年______月______日______时______分沟通地点：□病房□医生办公室□其他：__________

参与沟通人员：□患者本人□配偶□子女□父母□兄弟姐妹□法定代理人□其他关系人：__________

【医疗风险与获益告知】