中医护理个案书写(模)板.docVIP

中医护理个案书写规范与实践模板

一、中医护理个案基本构成要素

（一）患者基本信息模块

1.核心信息栏

姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯

入院日期（精确至时分）、病历号、联系方式

主要照顾者信息及关系

2.中医四诊资料

望诊：神色（如面色萎黄，精神倦怠）、形态（如体型消瘦，步履乏力）、舌象（舌质淡红/紫暗、舌苔薄白/黄腻、舌体胖大/瘦薄、有无齿痕裂纹）

闻诊：语声（洪亮/低微）、呼吸（平稳/喘促）、气味（有无特殊体味、分泌物气味）

问诊：主诉（简明扼要概括主要症状及持续时间，如胃脘胀痛反复发作3月，加重1周）、现病史（症状演变过程、诊治经过）、既往史、个人史、家族史

切诊：脉象（浮/沉/迟/数，虚/实/滑/涩等）、腹诊（有无压痛、包块）

（二）中医诊断体系

1.病名诊断

采用国家标准《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995），如胃痛病眩晕病消渴病

2.证型诊断

规范书写证型名称及辨证依据，如：

肝胃不和证：胃脘胀痛连及两胁，嗳气频作，情绪波动后加重，脉弦

气阴两虚证：口干咽燥，神疲乏力，多食易饥，大便干结，舌红少津，脉细数

3.症候评分

建立量化评估表（以胃脘痛为例）：

●症状●无（0分）●轻（2分）●中（4分）●重（6分）●

●------●-----------●-----------●-----------●---------