骨二科神经外科给药对象错误不良事件安全学习内容.docVIP

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本月发生一例口服药给错对象错误不良事件发生现进行讨论。

事情经过：14床，女，67岁，因下肢肿胀2周于5月20步行入院，诊断下肢静脉血栓，测T36.3℃，P80次/分，R20次/分，BP141/70mmHg，遵医嘱给与I级护理，清淡饮食，责任护士于5月22日15:46接到医嘱告知14床临时出院，责任护士将17床患者药品西洛他唑胶囊和临时口服药核对药单无误后进行发放，误将14床家属当成17床家属，直接将药品错发放给至14床家属，于23日早上17床患者家属至护士站告知护士医生所开药品未拿到，电脑班护士立即询问责任护士药品发放去向，责任护士回忆发现药品可能错发至14床，立即告知护士长及主管医生，