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家校联系反馈记录模板

一、基本要素信息

日期：____年____月____日

联系时间：____时____分至____时____分

联系地点（如适用）：

家庭地址：_________________________

结合线上方式（微信/QQ/电话等）：

参与人员：

学生姓名：________班级：________

学生家长姓名：________职业：________联系电话：________

教师姓名：________职称/职务：________联系电话：________

联系类型（多选）：

[__]日常联络

[__]学习情况沟通

[__]行为表现反馈

[__]学生综合情况评估

[__]延迟沟通（可补充说明：________）

[__]援助资源/义工联系

二、沟通内容记录（客观陈述，避免主观判断）

学生基本情况回顾（如:健康状态/最近提问等）：

主要议题与沟通内容详情记录：

议题

沟通内容记录（请具体化描述）

1.学业表现反馈

例如：近期语文考试成绩为78分（班级平均85分），家长对试卷错题及改进方式提出疑问。

2.生活/行为习惯提醒

例如：家长反馈孩子在家中常常不按时作息，教师建议沟通作息时间表

（可延伸更多议题）

三、议题讨论与达成共识（如达成共识，请作说明）

学生需改进的行为/建议

[__]整理作业习惯

[__]增加阅读