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社区护士上门护理服务方案

一、方案背景与总体目标

（一）方案背景

随着人口老龄化加剧与慢性病发病率上升，越来越多老年患者、术后康复人群及失能半失能群体面临“就医难、护理难”的现实问题。传统医院护理服务集中于院内，难以满足居家患者的持续性、个性化照护需求。社区护士上门护理服务作为医疗资源下沉的重要形式，通过将专业护理延伸至家庭场景，既能缓解医院床位压力，又能为居家患者提供更贴近生活的照护支持，逐渐成为基层医疗服务体系的关键补充。

（二）总体目标

本方案以“专业、便捷、安全、可及”为核心原则，旨在构建覆盖需求评估、服务实施、效果追踪的全流程社区上门护理服务体系。具体目标包括：一是满足居家患者基础护理、专科护理及健康指导需求，提升生活质量；二是通过规范服务流程与质量管控，保障护理安全；三是强化社区护士与患者家庭的联动，减轻照护负担；四是探索可复制的基层护理服务模式，推动分级诊疗落地。

二、服务对象与内容界定

（一）服务对象范围

服务对象需同时满足以下条件：

居住在本社区范围内，行动不便或因疾病、伤残等原因无法自主前往医疗机构接受护理服务；

经社区医生或签约家庭医生评估，存在明确的居家护理需求（如伤口换药、管路维护、康复训练等）；

家庭成员或照护者具备基本配合能力，能为护士提供安全的操作环境及必要协助。

重点覆盖人群包括：65岁以上失能半失能老人、术后3个月内康复期患者、终末期慢性病（如糖