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医院病历管理与信息保密手册

第1章病历管理基础与规范

1.1病历管理的基本概念与重要性

病历是医疗机构记录患者诊疗过程的法定文件，是医疗活动的客观记录，也是医疗质量管理和法律追责的重要依据。病历管理是医院信息化建设的核心内容之一，其规范性直接影响医疗行为的合法性、医疗质量的可控性以及患者权益的保障。

根据《医疗机构管理条例》和《病历书写规范》，病历管理必须遵循“客观、真实、完整、及时、准确”原则，确保诊疗信息的可追溯性。病历管理不仅是医疗行为的规范要求，更是医疗纠纷处理、医疗事故鉴定、医保支付及科研统计的重要支撑。现代医院普遍采用电子病历系统，实现病历的数字化、标准化、可追溯，