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隐形牙齿矫正合同模板

甲方（以下简称“甲方”）：

医疗机构执业许可证编号：

地址：

联系电话：

法定代表人：

乙方（以下简称“乙方）：

姓名：

身份证号码：

联系电话：

地址：

鉴于乙方因口腔牙齿排列不齐、咬合异常等需求，甲方具备相应的医疗资质及专业技术能力，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就乙方接受甲方提供的隐形牙齿矫正医疗服务事宜，达成如下协议，以兹共同遵守。

一、服务内容

1.1服务项目：甲方根据乙方的口腔检查结果及口内扫描数据，为乙方制定个性化隐形牙齿矫正治疗方案，并提供相应的隐形矫治器及医疗服务。

1.2矫正方案：甲方为乙方提供包括但不限于牙齿排齐、关闭间隙、调整咬合等矫正治疗。具体方案以甲方出具的《牙齿矫正治疗方案书》及口扫数据为准。

1.3治疗周期：本协议约定的治疗周期预计为[]个月，具体时间根据乙方牙齿移动情况及复诊进度确定。

二、费用及支付方式

2.1总费用：本次矫正服务的总费用为人民币（大写）[]元整（￥[]）。该费用包含检查费、设计费、矫治器制作费、复诊指导费、定期洁牙费及保持器制作费（或注明保持器费另计）。

2.2支付方式：乙方同意按以下分期方式向甲方支付费用：

（1）首付款：签订本协议时，乙方支付人民币（大写）[]元整（￥[]），作为启动治疗及制作第一期牙套的费用；

（2）进度款：在甲方为乙方制作下一副矫治器并通知