13-门诊慢特病病种待遇申请表.docxVIP

表13：门诊慢特病病种待遇认定申请表（参考样表）

认定机构名称（盖章）：年月日

姓名

性别

年龄

□职工医保

□城乡居民医保

身份证件号码

联系电话

选择定点医院

申请人签名

申报病种名称

医保编码

申报病种情况（符合诊断标准项目）

医师签名：

年月日

审批

意见

备注

城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定流程

一、办理条件

1、参加城镇职工基本医疗保险并正常缴费的人员；

2、符合特殊疾病病种范围。

二、所需材料

1、提供近半年内原始门诊病历、诊断证明、住院病历、近期检查、化验报告单；

2、身份证复印件；

3、《门诊慢特病病种待遇认定申请表》

三、办理流程

1、符合门诊特殊疾病鉴定条件的参保患者，持上述资料向社保中心提出申请，申请时间为每年的5月和11月；

2、示范区社保中心经办人员对本人提供的申请资料进行初审，不符合初审条件的讲明原因、予以退回；符合初审条件的，造册登记，报专家委员会；

3、经专家委员会研究确认符合鉴定标准的，报领导小组审批同意后，纳入门诊特殊疾病管理。