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社区冠心病患者管理方案

一、背景与管理目标

（一）社区冠心病管理的重要性

冠心病是我国居民主要的慢性病之一，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。社区作为基层医疗服务的主阵地，承担着冠心病患者长期健康管理的核心职责。相较于医院的急性期治疗，社区管理更注重疾病的全程干预，通过早期筛查、风险控制和康复支持，可有效降低患者急性事件发生风险，改善生活质量，同时减轻家庭和社会的医疗负担。据相关研究显示，规范的社区管理可使冠心病患者年住院率下降30%-40%，全因死亡率降低20%以上，充分体现了社区管理在慢性病防控体系中的关键作用。

（二）具体管理目标

本方案以“降低风险、控制症状、提高生活质量、减少急性事件”为核心目标，具体包括：

实现社区冠心病患者规范管理覆盖率达到90%以上，高危人群筛查率达到85%以上；

患者血压、血脂、血糖等关键指标控制达标率提升至70%；

患者药物依从性提高至85%，自救知识知晓率达到95%；

年度急性冠脉事件（如心肌梗死、心绞痛加重）发生率下降15%，因冠心病导致的致残率降低10%。

二、管理对象界定

（一）确诊冠心病患者

指经二级及以上医院明确诊断为冠心病的社区居民，包括稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、冠状动脉支架术后或搭桥术后患者。需提供近期（半年内）的心电图、冠脉造影或心肌酶谱等检查报告作为诊断依据。

（二）冠心病高危人群

主要包括以下六类人群：

年龄≥45