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上门输液服务知情同意书

甲方（患者/监护人）：________________________

身份证号/监护人关系证明：____________________

联系电话：________________________

居住地址：________________________

乙方（上门输液服务提供方）：____________________

医疗机构执业许可证号：____________________

备案编号（如有）：____________________

联系电话：________________________

为明确上门输液服务中双方的权利义务，保障患者安全与合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《处方管理办法》《静脉治疗护理技术操作规范》等相关法律法规及诊疗规范，经甲乙双方充分沟通，就乙方为甲方提供上门输液服务事宜达成如下知情同意条款：

一、服务内容与适用范围

1.1服务定义

本服务指乙方安排具备合法资质的医护人员（以下简称“执行护士”），在甲方指定的居住场所（以下简称“服务地点”）为甲方完成静脉输液治疗（含静脉注射、静脉滴注）的医疗行为，不包含门诊诊断、新处方开具或首次输液治疗（首次输液需在医疗机构完成风险评估及基础观察）。

1.2适用条件

甲方需同时满足以下条件方可申请本服务：