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痰浊壅塞型胸痹病历范文

患者张某，男，56岁，工人，2024年3月12日初诊。

一、主诉

阵发性胸闷胸痛3年，加重伴脘痞纳呆1周。

二、现病史

患者3年前因连续多日进食烧烤、饮酒后，首次出现胸骨后闷痛，范围约手掌大小，无放射，持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。此后每因饮食肥甘、劳累或情绪波动诱发，症状渐频，每月发作2~3次，曾于外院查心电图示“ST段II、III、aVF导联压低0.05mV”，诊断为“冠心病心绞痛”，予硝酸甘油片舌下含服可缓解，未系统规律治疗。1周前因家庭聚餐进食红烧肉、奶油蛋糕后，胸闷胸痛发作频繁，每日2~3次，持续时间延长至10~15分钟，含服硝酸甘油起效减慢（约10分钟缓解），伴胸部窒闷如压重物，脘腹胀满，纳食减少（每日进食量约平时1/2），恶心欲呕，口黏不渴，晨起咯少量白痰，神疲乏力，大便黏滞不爽（日1次），无反酸烧心，无肩背放射痛，无夜间阵发性呼吸困难，今为系统诊治来诊。自发病以来，睡眠欠安（每晚约4小时），易醒，小便调，体重近3月增加2.5kg。

三、既往史

高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，未规律服药，未监测血压；否认糖尿病、脑血管病、慢性肾病病史；否认药物及食物过敏史；否认手术、输血史。

四、个人史

生于本地，长期从事体力劳动，近5年因岗位调整转为后勤管理，活动量减少；饮食偏嗜肥甘（日均肉食约