远程心电监测服务合同协议（居家老人2025年居家医疗协议）.docxVIP

远程心电监测服务合同协议（居家老人2025年居家医疗协议）

甲方（服务提供方）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人/负责人：__________

联系电话：____________________

统一社会信用代码/身份证号：__________________

医疗机构执业许可证号（如适用）：______________

乙方（接受方）：

1.居家老人信息：

姓名：____________________性别：____民族：____

出生日期：______年____月____日身份证号：__________________

联系电话：____________________常住地址：__________________

健康状况简述（如有基础疾病、既往心脏病史等）：__________________

2.监护人/联系人信息：

姓名：____________________与老人关系：____

身份证号：__________________联系电话：__________________

通讯地址：__________________

第一条服务内容与期限

（一）