线上医疗咨询服务欠款确认合同协议.docxVIP

线上医疗咨询服务欠款确认合同协议

合同当事人

债权人（以下简称“甲方”）：

全称：[线上医疗服务提供方公司全称]

注册地址：[公司注册地址]

统一社会信用代码：[公司统一社会信用代码]

法定代表人：[法定代表人姓名]

联系电话：[公司联系电话]

电子邮箱：[公司电子邮箱]

债务人（以下简称“乙方”）：

姓名：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

电子邮箱：[患者电子邮箱]

背景与依据

甲乙双方此前于[服务开始日期]至[服务结束日期]期间，就线上医疗咨询服务事宜达成了相关约定（以下简称“原服务协议”）。甲方根据原服务协议向乙方提供了线上医疗服务，包括但不限于[简要列举服务形式，如视频问诊、电话咨询、图文咨询等]，服务内容涉及[简要列举服务内容，如常见病咨询、慢性病管理、健康咨询等]。

经双方确认，截至本协议签订之日，乙方尚有欠付甲方线上医疗咨询服务费用。

欠款明细确认

甲乙双方经友好协商，现就乙方欠付甲方的线上医疗咨询服务费用事宜进行确认。双方确认，乙方应向甲方支付的欠款明细如下：

1.欠款总额为人民币[具体欠款金额]元（大写：人民币[金额大写]元整）。

2.该欠款具体构成包括：

*根据原服务协议第[条款号]约定，乙方应支付的咨询费共计人民币[具体金额]元；

*根据原服务协议第[条款号]约定，