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卫生单位自查报告及整改措施范文

一、自查工作开展情况

为全面落实医疗卫生行业规范要求，切实提升服务质量与安全水平，我单位于2023年8月1日至8月31日开展了为期一个月的全流程、全覆盖自查工作。本次自查由分管业务的副院长牵头，医务科、护理部、院感科、公共卫生科、设备科、药剂科等12个职能科室负责人组成专项工作组，制定《2023年度卫生服务质量自查方案》，明确“问题导向、全员参与、立行立改”原则，通过“科室自查+交叉互查+第三方抽查”相结合的方式，覆盖门诊、住院、检验、药房、公共卫生服务站等17个业务单元，重点围绕医疗质量、医院感染防控、公共卫生服务、设备管理、信息化建设、人员资质及服务规范6大领域展开。

自查过程中，工作组累计调取病历426份（门诊289份、住院137份）、抽查处方312张、检查设备运行记录187条、查阅院感监测报告23份、走访患者及家属120人次、核查公共卫生档案560份（高血压210份、糖尿病180份、孕产妇170份），并针对2022年上级部门督查反馈的12项问题整改情况进行“回头看”。通过现场查看、资料核验、人员访谈等方式，共梳理问题清单3大类18项，形成《自查问题台账》，明确责任科室、整改时限及验收标准，确保自查工作务实、问题查摆精准。

二、存在问题梳理

（一）医疗质量与安全管理方面

1.病历书写规范性不足。抽查的137份住院病历