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门诊洗肠协议书

甲方（患者）：

姓名：__________________

性别：__________________

年龄：__________________

身份证号：__________________

联系电话：__________________

通讯地址：__________________

乙方（医疗机构）：

机构名称：__________________

执业地址：__________________

法定代表人：__________________

联系电话：__________________

主诊医师：__________________

执业资格证号：__________________

鉴于甲方因特定健康需求或辅助治疗需求，拟在乙方门诊接受洗肠（清洁灌肠/结肠水疗）治疗服务。甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，依据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》及相关医疗法律法规，就洗肠服务事宜达成如下协议：

第一条服务项目与内容

1.1乙方为甲方提供的洗肠服务项目为：__________________（例如：清洁灌肠、结肠水疗、肠道排毒等）。

1.2服务内容主要包括：体格检查、肠道准备、洗肠操作、术后观察及健康宣教。

1.3服务标准：严格按照国家医疗卫生法律法规及行业操作规范进行，确保医疗安全。

第二条适应症与禁忌症告知

2.1适应症：