星状神经节阻滞知情同意书.docxVIP

星状神经节阻滞知情同意书

第一章项目背景与法律定位

1.1星状神经节阻滞（StellateGanglionBlock，SGB）属《医疗技术临床应用管理办法》规定的“限制类技术”，实施机构须具备三级医院疼痛科或麻醉科执业资质，并在省级卫健委备案。

1.2本同意书依据《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》及本院《有创操作分级管理制度》制定，为具有法律效力的医疗文书，纳入住院病历或门诊电子病历永久保存。

1.3任何未经患者或被授权人亲笔签名并注明时间的同意书，视为无效；任何口头承诺、电子签名未通过CA认证者，均不得替代纸质手写签名。

第二章技术原理与适应证

2.1技术原理

经超声或CT引导，将0.5%–1%利多卡因或0.2%罗哌卡因6–10ml精准注射至C6或C7椎体前外侧的星状神经节周围，阻断交感链，改善头颈上肢血管痉挛、痛觉过敏及免疫紊乱。

2.2国内批准适应证（ICD10编码）

G43.1偏头痛持续状态

G50.0三叉神经痛（交感维持型）

I73.0雷诺综合征（重度）

M79.2复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型

F43.1创伤后应激障碍（PTSD）伴交感亢进

2.3本院扩展适应证（经伦理委员会批准备案）

突发性耳聋（